Я, _________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Прилагаю материалы, подтверждающие меры, принятые по предотвращению или урегулированию конфликта интересов (при наличии):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

«___» ___________ 20__г. __________________ / ______________________________

                                                (подпись лица)                        (расшифровка подписи)